学生资助管理中心
合肥市第二中学
本人 情况 | 姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 照片 | ||
民族 |
| 政治面貌 |
| 联系电话 |
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身份证号 |
| 毕业学校 |
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录取院校 |
| 院系专业 |
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录取学历 层次 | 本科 专科 | 录取院校 位置 | 省内 省外 | ||||||
家庭 情况 | 家庭户口 | 城镇 农村 | 家庭人口数 |
| 家庭年收入 |
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人均年收入 |
| 收入来源 |
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家庭住址 |
| 邮政编码 |
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校内资助卡开户行 |
| 徽商卡卡号 |
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申请理由：
申请人签名： 年 月 日
学校盖章： 年 月 日 | |||||||||
市、县级教育行政部门评审意见及公示结果：
负责人签名： （公章） 年 月 日 | |||||||||
填表说明：
1．本表由申请学生本人填写，并上报所在市、县级教育行政部门；
2．如果学生尚未办理身份证，“身份证号”可以不填写，其他项目必须如实填写；
3．“市、县级教育行政部门初审意见及公示结果”应尽可能填写明晰、准确，市、县级教育行政部门主要负责人须签名并加盖公章。